学生姓名

性别

出生日期

申请入读年级

□小学一年级

□初中一年级

健康状况

户籍所在地

现居住地

购房楼盘名

或购买社保所在村居

或符合其他政策性就读条件

申请入读学校

意愿一

意愿二

是否愿意接受调配

监

护

人

关系

姓名

工作单位

联系电话

申请人家长（或监护人）承诺

1、本申请表格所填内容正确无误，所提交申请材料必须真实有效。本人明白，不如实填报或提交虚假的资料，子女将会被取消入读丹灶镇公办学校资格。

2、我知道报读小学（初中）一年级必须是未曾入读（完成小学学业）的适龄儿童，如有隐瞒，取消在丹灶镇中小学入读资格，回原有学籍学校就读。

3、我知道申请政策性借读将根据学位情况在全镇公办学校范围内统筹调配，逾期不到指定学校办理手续者（或不接受调配的），视为放弃学位，将不再受理在该学段内任何年级的插班申请。

申请人家长（或监护人）签名：         年   月   日  

学校审核意见

经审核，该生（符合  不符合）丹灶镇政策性借读生的条件。

（盖公章）

审核人签名：                       年   月   日

镇审核小组意见

   经复核，该生（符合  不符合）丹灶镇政策性借读生的条件，安排就读学校（              ）（注：不符合政策性借读的申请写“暂不安排”）。

                               （盖公章）

审核人签名：                  年   月   日