申请人

姓  名

曾用名

出生日期

       年    月    日

性  别

身份证号码　

籍  贯

固定电话

 手机号码

户籍所在地址

积分目的（请在□内打√）

□入学

□入户

□其它

婚姻状况（请在□内打√）

□有配偶

□未婚

□离婚

□丧偶

工作单位

现居住地址

房产地址

配偶姓名

身份证号码

联系电话

                     （以下内容由积分入学申请人家长或监护人填写）

入学对象姓名

身份证号码

姓别

现就读幼儿园

申请入读学校

第一志愿：

第二志愿：

第三志愿：

第四志愿：

  是否服从学位统筹分配      □是      □否

申请声明：本人所提交的申请材料真实有效,如存在虚假情形,本人愿意承担法律责任。

                                           申请人（监护人）签名：    

 年    月    日